田舎館村 お申込み: 寄附お申込者情報を入力
利用可能ブラウザ
 OS:Windows7、ブラウザ:Internet Explorer9,11(32bit)
寄附お申込み者様情報
お名前
例:故郷 太郎
フリガナ
セイ メイ 例:フルサト タロウ
郵便番号
 -    
都道府県

市区町村郡
 例:ふるさと市 ふるさと区
番地
 例:1-1-1
アパート・マンション名等
 例:ハイツふるさと111
お電話番号
 -   -   例:03-1234-5678
FAX
 -   -   例:03-1234-5678
メールアドレス
 例:aaa@bbb.ccc
※ドメイン指定受信を設定されている方は、@f-nouzei.comから
のメールを受信できるように設定をお願いいたします。
メールアドレス(確認)
 例:aaa@bbb.ccc
上記のお申込者様の情報とは別の宛先に贈呈品を発送する場合、チェックを入れてください。